სახელი*

გვარი*

ელ.ფოსტა*

მობილური*

პირადი ნომერი*

მისამართი*

ანგარიშის ნომერი*

ტრანზაქცია*

დამატებითი ინფორმაცია*

საჩივარში მითითებული მონაცემები არის ზუსტი;
საჩივრის წარმოდგენისათვის გამაჩნია სათანადო უფლებამოსილება;
სრულად ვარ პასუხისმგებელი საჩივრის წარდგენის შედეგად გამოწვეულ ნებისმიერ სავარაუდო ზიანზე/ზარალზე.